原创葛琳仪浙江省中医药学会
导语：
12月10日，“中医经典理论与临床应用学术研讨班暨国家级继续教育学习班”在线上举办。会上，国医大师葛琳仪做了《中医治未病与体质辨识》专题讲座，现将其讲课文稿整理推送，以供大家学习、分享。
“治未病”理论最早见于《黄帝内经》：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也”（《素问·四气调神大论》），又言：“病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病”（《素问·刺热》），提出了“未病先防”、“先病而治”的“治未病”理念；后世医家则在内经的基础上进一步阐发，如《难经》、《金匮要略》等提出了“肝病传脾”、当“先安未受邪之地”的“既病防变”观点，由此构成了“未病先防”、“既病防变”的中医“治未病”思想。对于“未病先防”，应在“未病”时重视养生、调摄，以防邪、辟邪；对于“既病防变”，则是在“既病”时应早期诊断，注重截邪、安脏，以防止疾病的传变。
那么，中医“治未病”的现实意义是什么？世界卫生组织指出：“不应继续以疾病为主要对象，而应以人类健康作为医学研究的主要方向”，由此可见，现代医学研究的方向是以人类健康为首要目标，即预防保健，而不是疾病的研究；这个预防医学的研究，在中医学中则属于“养生”、“治未病”的范畴。因此，深入研究中医养生学、开拓“治未病”手段，在当今的现实意义可以归纳为：1、促进和维护国民的健康；2、由于中医“治未病”具有准、精、廉、便优势，故治未病手段的开展，能降低医疗费用，促进经济社会发展；3、“治未病”的实践，既可彰显中医药特色，又符合现代医学理念的「由“治已病之人”转变为“治未病之人”」），由此促进中西医学的发展。
接下来谈谈我个人对于养生、治未病的体会，主要从学术观点和调摄手段两个方面展开。
一、学术观点
中医临证思路的要点，主张辨体、辨病、辨证为一体的多元思辨模式，所谓“辨病”就是对“病”的个性判断，而“辨证”则是对中医“证”的共性综合。因此，中医在论治疾病时，应辨病与辨证相结合，这种病证相关的思辨方式，是中医把握疾病本质、提高临床疗效的关键所在。那么，在养生保健、治未病时，中医的思辨依据是什么？我认为辨识体质而调摄是其着眼点。
随着现代医学诊疗水平的提高，疾病谱的变更，中医在养生、治未病中，往往面对着诸如亚健康人群、慢性病的缓解期等，常常无“症”可辨，但按中医体质学辨识，其病理性体质已经形成。中医体质学认为，体质是人体在先天遗传和后天获得的基础上所形成的功能、形态、心理上相对稳定的固有特性，是中医“证”形成的内在因素。因此，辨明患者的病理体质类型，有助于把握机体对致病因子的易感性、对疾病的易罹性以及病势演变规律。尤其在辨治伏发、缓发、继发、复发等病型的未病先防、既病防变以及养生保健中，辨体论治具有十分重要的思辨优势。
如果说“病证相关”的思辨方式，是中医论治疾病、提高临床疗效的关键所在，那么，对个体体质类型的精准辨识，则是中医养生、“治未病”的思辨依据，通过调体养生、调体阻截疾病的传变等手段，能达到“未病先防、既病防变”的目的。如在治疗老慢支、慢阻肺临床缓解期时，其病虽有宿疾，但刻下症、证不显，这时宜从辨识体质类型为主、结合辨病进行思辨，临证中老慢支病人多属阴虚或气阴两虚的病理体质，常用益气养阴法来调治，借助冬令膏方、冬病夏治等手段以扶正固本，能防止疾病的复发或减缓病症。
二、调摄手段
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适龄体质特征及调摄原则
诚如《素问?上古天真论》中：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；…七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”这段原文都非常熟悉，中医学早就指出，伴随着肾精的盛衰、天癸的盈亏，人体生、长、壮、老各个生命阶段具有不同的体质特征及其生理特点；如肾气渐盛的生长发育期，生理特征主要表现为女子经汛来潮、男子精气溢泻、齿更发长等；而到了肾气衰退的老年期，则以发堕齿槁、筋骨懈堕、天癸竭、形坏无子为主要生理特征。
因此，顺应生命的自然规律，“适龄以养”、“适龄以调”是养生调摄的重要法则。而“适龄以养”、“适龄以调”的着眼点是建立在把握个体不同生命阶段的体质特征，根据脏腑气血阴阳的变化特点，通过调体养生、调体截邪、调体安脏等手段，来重新建立机体“阴平阳秘”的体质状态，从而达到保养生命而尽天年。临证养生中，针对小儿、少壮、老年之不同体质，分别立清养、清和、补疏等调摄大法，以下对三者分别进行阐述。
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适龄以养，以体为本
（1）纯阳之体，清养为调
在生长发育的小儿时期，中医称小儿为“纯阳之体”，以生机旺盛，脏腑娇嫩，形气未充，精气阴阳尚未充分成熟为生理特征；故表现为易虚易实的体质特点。临证中，小儿病机特点为“易化热、易食积”，以热病、积滞、疳积等多见，所以我常常以“清养”为调，健脾胃、固卫气以培本，清肺热、消食积以祛邪。
对于小儿纯阳之体，我立法“清养”。一方面由于小儿脾胃之体成而未全、脾胃之气全而未壮，因此临证中须重视后天脾胃的培护；对于脾胃虚弱、体虚易感的患儿，我常选用异功散、参苓白术散加减，其中人参以太子参替代，取其性平、补气之力轻缓之功；对脾胃气虚之证，以“异功散”益气健脾、行气化滞；对于脾虚夹湿之证，则用“参苓白术散”益气健脾、渗湿止泻，对于积滞、厌食、疳积等脾系病证，常选用保和丸、健脾丸加减以健脾和胃、消食止泻。另外，由于小儿肺脏娇嫩、卫表未固，外邪侵袭易于化热的病证特点，因此对于小儿外感发热、咳嗽、哮喘等肺系病证，我常根据邪气的深浅、病情的轻重而分别选用“辛凉轻剂”桑菊饮、或“辛凉平剂”银翘散，以辛凉解表、疏风散热。
此外，应当强调的是，在用药上，由于小儿具有脏气清灵、随拨随应的特点，用药量宜轻，应中病即止。小儿“稚阴稚阳”之体，更忌滥用补益、攻伐之剂。
（2）少壮之体，调气和中
对于青壮年而言，以精气充盈、脏腑强盛、四肢充实为生理特征，但往往因生活节奏过快，工作压力偏大，起居、劳逸失度等状态，易受情志、劳欲所伤而呈气机郁滞、气血亏虚的体质特点。临床上常常可见胸闷喜太息、精神不振、食欲不振、夜寐欠安等亚健康状态，甚至表现为梅核气、失眠、月经病等；因此针对少壮之体，我主张疏肝理气以调畅气机、健脾和中以培补后天作为调摄大法。
少壮之人尽管肾精充盈、生机旺盛，但往往病起“过用”，如熬夜、加班、七情太过等，故少壮之体常常呈现“气机郁滞、气血亏虚”的体质特点，我以疏肝理气、健脾和中的方法调治，常用柴胡疏肝散、香砂六君子丸、归脾汤等为基本方，如，对于胃脘痛、泄泻等肝脾失和、或脾虚湿滞之证，常用柴胡疏肝散合香砂六君子汤加减，以疏肝健脾、行气和中。
（3）老年之体，补、疏为养
老年之体，与小儿一般，也具有易虚易实的体质特点，当然又不同于小儿因脏腑娇嫩，形气未充所导致的易虚易实。老年之人的“虚”指的是肾中精气渐衰，五脏虚损，气血乏源；“实”指的是，因五脏气虚，易于受邪或气化失权，“内生”痰、瘀诸邪。因此，老年之人容易发胸痹、咳喘、眩晕、心悸、消渴等病。因肾为先天之本，元阴元阳之根，脾为后天之本，气血生化之源，针对老年“易虚易实”的体质特征，我常常立补益脾肾以统“二本”、化痰祛瘀以开郁导滞为调摄大法。
老年易“虚”的体质特点，是先天肾精匮乏，后天脾胃气虚所导致，因此，我临证中常用补肾填精的六味地黄丸，在补肾的基础上同时健脾益气。对于老年易“实”的体质特点，因多为兼夹痰湿、瘀血之证，临床多用厚朴花、白豆蔻、瓜蒌皮、薤白等理气化痰开郁，丹参、三七、红花、川芎、鸡血藤、牛膝等补血活血通络。此外，需要强调的是，高年之人因肾中精气的亏耗、五脏气血的不足，饮食物的摄取以化生后天所需的气血就显得非常重要，根据老年人的易虚体质、不宜攻伐的特征，在日常、或病后调养中，应有中医“药食同源”的理念，如脾虚不运，宜选用茯苓、薏米仁、淮山、大枣等健脾养胃食品煲粥熬汤等，使后天气血化生有源而终尽其天年。
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体质与食疗
俗话说，“民以食为天”，人体后天的生、长、壮、老的生命过程都离不开后天饮食物的摄取，《黄帝内经》中早就指出“食饮有节”是养生的主要内容之一，在现代的饮食习惯看来，这个“有节”，应该是指摄取饮食物以淡食、适量、及五味调和为原则。在饮食有节律的基础上，我认为应提倡运用中医“药食同源”的理念、采用“杂食为养”的养生观。
说到“药食同源”，这是中医学理论特色之一，是指同一食饮之品，以充饥而论，是谓食品；从治病而言，则称药物。我常强调，中医师应该像熟知方药的性味那样、去掌握食饮之品的四气五味，四气是指寒、凉、温、热的四种药性，五味是指酸、苦、辛、甘、咸的五种滋味。“药食同源”的意义是在于食物同药物一样，皆有四气、五味之性，寒热、补泻之效，中药学的“四性”、“五味”理论同样适用于食饮之品。
谷肉果菜气味不同，各有偏性，比如粳米味甘能补益脾胃、猪肉味咸可以入肾，所以“杂食为养”应该体现在摄取的饮食物须杂而不同、五味当合而不偏嗜。“调体养生”理念应该进入老百姓的日常生活中。常在临证医嘱、或指导病患于病愈调养中，通过辨识体质的偏颇来选择不同性味的食品，从而起到补养人体精气的作用。如气虚体质宜茯苓、淮山药以健脾益气，痰热体质宜赤小豆、苦瓜以清热化湿，瘀血质紅花、玫瑰花以活血化瘀等等。
最后总结一下，辨体“治未病”的意义是：中医学“上工治未病”思想的体现；未来的医学是预防医学；结合体质进行预防是中医学优势所在。辨体“治未病”的主要手段，可以按人体生命规律而分为小儿清养、少壮清和、老年补疏这三个方面实施；通过调质拒邪、调质防病、调治防变而达到养生、终尽天年的目的。
原标题：《国医大师葛琳仪：中医治未病与体质辨识》